指南共识|美国ACS TQIP TBI管理实践指南
美国外科医师学院（协会）近几年公开发布了《ACS TQIP脑外伤管理实践指南》并进行了修订，这一指南（也可以说是专家共识）采用了近几年脑外伤方面的最新研究证据，在一些缺乏证据的方面采用了美国脑外伤治疗界比较公认的经验。这一指南（共识）介绍了美国现行颅内高压的分层管理流程、脑外伤的目标导向治疗和脑外伤早期液体复苏理念，强调了脑血管自动调节功能对脑外伤监测和治疗的重要性，值得我国神经创伤工作者参考。本文内容由“101神经创伤资讯群”内的部分网友共同翻译，由于翻译水平有限，内容可能有所偏颇，仅供大家参考。如对此翻译内容有任何各种建议和意见，可联系神外资讯或微信ID ：fengyijoe。
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简 介
颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。据估计，TBI每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。
关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。
GCS评分的应用
要点：
格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；
对GCS评分必须进行规范的评估和记录；
必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；
GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。
四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。
轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。
若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。
既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。对于严重意识障碍的患者，运动方面的评分具有良好的鉴别能力，但是在轻度脑损伤患者中睁眼反应及言语反应具有重要意义。因此，各个项目（睁眼、言语、运动）之间提供了互补的信息。
GCS评分的优势在于它涵盖了广泛的意识障碍区间，并且具有广泛的适用性，为监测意识状态变化提供了重要工具。评估和记录的标准化至关重要，以便反应伴随时间作出的变化，以及和其他医护人员交接。自然反应是患者在无任何刺激状态下首先被观察到的反应。首先，对患者进行言语的呼唤，如要求患者服从命令并同时观察其是否对此作出反应，例如睁开眼睛等等。如果患者对此没有反应，则给予一个刺激引出反应。刺激的位置（中枢或外周）应该是标准化且一致的。给运动反应打分，只需观察上肢的运动，而不必观下肢。
表1. 格拉斯哥昏迷评分。
分类与运转
要点：
对于格拉斯哥评分（GCS）≤13的患者，应快速将其从现场直接送往创伤急救系统中可用的最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科评估与干预。
对于复合伤（GCS评分≤15）、颅脑以外其它部位中度至重度创伤、及简明创伤评分（AIS≥3）的患者，应快速将其送往既定创伤系统中最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科与多学科评估与干预。
正确的现场分类对疑似脑外伤（TBI）的患者而言极为重要。伴TBI的创伤患者需快速液体复苏、精准的手术策略及危重管理能力以减少继发性脑损伤。美国疾控中心（CDC）2011年创伤患者现场分类指南指导EMS供应商将所有格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于13分的所有患者或任意程度TBI（GCS≤15）伴颅外损伤（AIS≥3）的患者送往具备可快速提供明确治疗的专家、工作人员及设施的最高等级创伤中心（通常为一级或二级创伤中心）。尽管有这些指南，资料显示不管是有或没有创伤中心的地区，TBI患者的受伤等级显著被低估及错误分类。在一些需较长运输时间（≥1小时）的偏远地区，只能到级别较低的创伤中心（三级、四级或非指定医院），那里只能提供初始复苏治疗。这些医院应该有适当的预先设定的飞机/路面运输流程与协议，以便能够将TBI患者立刻转移至既定创伤系统中可用的最高等级的中心。
目标导向治疗
一些临床指标可作为TBI目标导向治疗的一部分；其中的部分目标（如CPP、ICP、PbtO2）对ICU中的患者具有更高的意义，而其他标准则适用于所有TBI患者。应维持充足的氧饱和及血碳酸正常，存在明显肺部问题（如：急性呼吸窘迫综合征）的患者可能需关注与肺部有关的指标；应密切监视收缩压（SBP）及平均动脉压以避免低血压；体温管理的目标为正常体温，中心体温应维持在38℃以下；需将电解质维持在正常范围内。关注TBI患者的血钠水平具有重要意义，应避免血钠过低，因为血钠过低可能会加重脑水肿，TBI患者还可能出现尿崩症（DI）或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。因此，应密切监视患者的血清钠与渗透度水平，高血糖症与低血糖症不利于TBI患者；应密切监测所有患者的血糖水平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在开始营养之后应更密切监测血糖水平。
在TBI患者中贫血与凝血障碍为常见情况，因此应密切监视。对于TBI患者血红蛋白输注阈值，各家标准不一。近期的一项随机临床试验对比了TBI之后的两个血红蛋白输注阈值（7g/dl与10g/dl），研究显示两组的神经系统功能评价并无差异；但10g/dl的阈限与较高的不良事件发生率有关，结果支持将7g/dl的输注阈限作为最佳实践建议。TBI患者早期就应评估凝血功能，包括使用INR确定药物性的、医源性的还是创伤后早期凝血功能障碍。使用新的凝血功能评估工具（血栓弹力图、ROTEM或血小板功能评估）可为目标导向治疗提供额外信息，以逆转凝血功能障碍。
表2. 治疗目标。
颅内压检测
要点：
ICP监测很重要，但其不能替代神经系统查体和影像学检查。
对昏迷（GCS评分≤8分）或者最初CT影像提示存在结构性脑损伤的患者（推荐）行ICP监测。
对于昏迷患者，但无结构性脑损伤的证据，或早期CT影像未提示高颅压（基底池受压或消失），通常不推荐ICP监测；若病情无进展，患者可复查CT予以观察，而不需行ICP监测。
对GCS评分＞8分，存在结构性脑损伤且病情进展风险很高（存在大面积/多发脑挫伤，凝血功能障碍）的患者，推荐进行ICP监测。
对因颅外损伤需行急诊手术、机械通气；CT扫描证实或临床表现提示病情持续进展的患者推荐进行ICP监测。
ICP监测的优选方法为脑室外引流（external ventricular drain，EVD），因其既可以用于诊断（测量ICP），又可以用于治疗（可以引流CSF）。ICP升高提示预后不良。此外，脑灌注压（CPP）作为受ICP影响的变量（等于平均动脉压-颅内压），是脑血流量的重要标志；CPP升高有助于血流灌注及氧合作用的重建。ICP监测除了可以测量CPP以外，还能对即将发生的如：挫伤/血肿增大，脑水肿加重等结构性脑功能紊乱和术后并发症提供早期预警。关注ICP的增高，将指导进行及时的CT及其它检查、及时的干预和有针对性处理。
ICP监测仍是重型TBI管理中的关键组成部分；近期的研究已强调在TBI的治疗中需要更加强调使用ICP监测的必要性。作为迄今为止最大的ICP监测方面的研究，来源于参与ACSTQIP医院的观察数据显示：ICP监测的利用率与住院低死亡率相关。其他未被采纳的院内制度也被证实和预后改善相关。在南美进行的唯一一项随机对照研究对TBI患者通过ICP监测使ICP≤20mmHg的治疗方式和通过影像学检查及神经系统查体指导的治疗方式进行了对比。两组结果比较虽然未见差异，但并不支持在TBI的治疗中终止ICP监测；相反，其结果证实了通过有创ICP监测或通过反复的临床查体和影像学检查来识别颅内压增高的重要性。此项研究同时挑战了目前被广为接受的对所有患者都固定地将ICP调整到20mmHg的观念。目前被接受的颅内压警戒值为20mmHg，并将可以接受的20-25mmHg范围作为颅内高压治疗的临界值。目前正进行中的研究提示，此阈值可能还取决于患者个体因素。
个性化治疗模式应当基于患者的损伤类型，并依赖日益强大的先进神经监测技术。ICP测量的金标准是通过脑室外引流（EVD），外接压力-容量传感器。检测器置于脑室中央，能测量全脑ICP并能发挥通过脑脊液引流降低颅内容量的治疗优势。脑实质内ICP监测也是可靠的方法，但不能进行脑脊液引流。某些情况下，也可将探头置于硬膜下或硬膜外，但二者均是ICP测量最不准确的方法。
颅高压的管理
要点：
颅内压仅仅是个宏观压力指标，并不能确定颅内压升高的具体机制。其它的神经监测及大脑自动调节功能的评估可能有助于个体化治疗；
推荐采用“三层”颅内压（ICP）管理方法，利用多方面的治疗措施来应对不同的机制。层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多；
如果在同一级（层）中，未能有效控制ICP/CPP，应该及时迅速进入到下一级（层）的治疗方案；
反复的CT复查及神经系统检查以排除迟发性损伤并进一步指导治疗。由于颅内压（ICP）升高背后往往不是单一的病理生理因素，所以管理十分复杂。颅内压（ICP）升高与多种机制有关，包括：脑水肿（细胞内、细胞外）、脑静脉回流受阻、脑充血（自动调整功能丧失、血管扩张）、占位效应（血肿增大）和脑脊液循环障碍。颅内压是一个宏观压力指标，多种机制均可引起颅内压升高。神经系统多模式监测如脑组织氧分压（PbtO2）、颈内静脉氧饱和度（SjvO2）、脑血流量（CBF）、脑血管自动调节功能和其他参数可能有助于制定一个更个体化的治疗方法。我们推荐的“分层”颅内压（ICP）管理方法，利用多方面的治疗措施来应对不同的机制。层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多。
颅内压的三层管理流程：
第一层（TIER1）：
床头抬高30度（反Trendelenburg体位可改善脑静脉回流）；
推荐给予气管插管患者短效的镇静镇痛药物（比如，异丙酚、芬太尼、咪达唑仑）；
脑室外引流管只能间断性开放，除非进行附加的颅内压监测，并不 37 41785 37 15535 0 0 4282 0 0:00:09 0:00:03 0:00:06 4281荐持续性脑室外引流，因为当引流处于开放状态，并不能反应实际的颅内压；
有必要反复得进行CT检查和神经系统检查，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。
如果经过上述处理，ICP持续≥20-25mmHg则进入第二层。
第二层（TIER2）：
有脑实质颅内压监测的患者，应考虑行脑室外引流术，间断性进行脑脊液引流。
ICP升高的情况下，可间断性给予高渗性治疗（译者注：甘露醇、高渗盐等），不得作为常规治疗长期使用。
甘露醇应给予间断快速输注（0.25-1g/kg），输注甘露醇进行渗透性利尿时需要特别注意低容量的发生；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），如果血浆渗透压大于320mOsm/L，则需要停止输注甘露醇；在有明确低血容量证据的情况下，停止使用甘露醇。
3%的高渗性盐水或其他浓度的高渗性盐水（如23.4%高渗性盐水30ml）应给予间断快速输注（3%的高渗性盐水0.5h输入250ml）；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），当血清钠离子浓度＞160mEq/L需要停用。
需要评价脑血流自动调节功能（见第10章），如果丧失自动调节功能，则应该降低脑灌注压（CPP）（不低于50mmHg）以降低ICP。其他的神经监测技术如PbtO2、SjvO2、CBF可以帮助确定最佳的CPP。
在无脑缺氧的前提下，将PaCO2维持在30~35mmHg，其他的神经监测技术（比如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以帮助确定最佳的PaCO2。
重复的CT检查和神经系统的体格检查是必要的，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。
当以上所有措施仍然无法降低ICP并恢复CPP时，可以采用试验性治疗：静推肌松药，如有效，则应该给予持续输注肌松药（第三层）。
如果ICP持续≥20-25mmHg则进入第三层。
第三层（TIER3）：
在第一层和第二层治疗方案无效或或者因药物并发症的存在而无法采用时，可行单侧去骨瓣减压术或双侧去骨瓣减压术。
如果通过快速推注肌松药试验有效，则可持续输注肌松药。根据外周神经刺激器以滴定输注的剂量，保证连续四次刺激下至少存在两次抽搐。肌松的同时必须给予镇静（译者注：没有镇静的肌松可能会给患者带来巨大的痛苦）。
对积极治疗无效的恶性颅内高压的患者，可以给予麻醉剂量的巴比妥或异丙酚诱导昏迷，但是此治疗必须先给试验性治疗，只有那些给药后颅内压下降的“有反应者”，方可持续使用巴比妥或异丙酚。大剂量使用这些药物时，低血压是最常见的副作用，此时必须确保精确的容量复苏，同时可能还需要使用血管升压药物/正性肌力药物。延长或大剂量使用异丙酚可以导致异丙酚输注综合征。持续EEG监测可用于调整输注剂量，以达到脑电爆发抑制状态。
低温治疗（＜36℃）目前不推荐作为TBI起始治疗方案，但在合理使用第三层的ICP控制方案的努力失败后，低温治疗可以作为后备的“挽救性”的治疗方案。
高级神经功能监测
要点：
高级神经功能监测与脑血流自动调节功能评估可能有助于更加个体化的治疗方案的制定。
颅内压（intracranial pressure，ICP）与脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）正常时，脑组织供氧障碍仍有可能发生。
监测脑血管压力反应指数（pressure reactivity index，PRx）与脑血流量（cerebral blood flow，CBF）可以反映脑血流自动调节能力，有益于个体化ICP及CPP管理目标的确定。
创伤性脑外伤（traumatic brain injury，TBI）是一类有着高度个体差异的疾病。单独应用颅内压监测并不能全面评估所有潜在的脑损伤；确保脑血供和氧供是脑外伤治疗中的重要目标。多项研究表明脑组织氧分压（brain tissue oxygen tension，PbtO2）降低与颈内静脉氧饱和度降低（SJvO2<50%）预示着TBI患者预后不良。特别应该注意的是：即使在颅内压与脑灌注压都正常的时候，脑组织仍可能发生缺氧。新近完成的一项关于PbtO2的前瞻性随机对照临床II期试验对ICP导向性诊疗方案与PbtO2／ICP导向性诊疗方案在TBI患者治疗中的效果进行了比较。结果证实，PbtO2／ICP导向性诊疗方案显著缩短了脑缺氧的时间，降低了脑缺氧的发作程度；与对照组相比差异有统计学意义。PbtO2／ICP导向性诊疗方案使ICP患者死亡率降低了10%，在6个月时，PbtO2／ICP导向性诊疗方案组患者死亡率和神经功能评估结果均显著好于对照组。
脑血流自动调节功能是脑血管自身具备的在全身血压发生变化时保持脑血流动力学稳定，维持相对恒定的CBF的能力。血压较低时，通过脑血流自动调节，可避免继发性脑缺血损伤的发生；当血液瘀滞于颅内时，通过脑血流自动调节将颅内压力保持在合适的水平。在重症监护室（intensive care unit，ICU）内，脑血流自动调节功能可通过监测PRx与CBF以及经颅多普勒超声进行评估。PRx是平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和ICP之间的回归曲线的斜率，可以用来建立患者个体化的CPP阈值，当患者脑血流自动调节能力受损（PRx>0.13）时，应该维持CPP在较低水平（50-60mmHg）；而对于脑血流自动调节能力正常（PRx<0.13）的患者，CPP可维持在相对较高的水平。当采用CBF监测时，自动调节能力可通过补液试验来进行评估。脑血流自动调节能力正常的患者当MAP升高时，其CBF水平变化不大，相反，而当脑血流自动调节能力受损时，MAP升高可引起CBF升高。
一旦了解了自动调节功能状态，即可设定CPP的个体化目标。以此类推，经颅多普勒超声与补液试验也可用于评估脑血流自动调节能力。
手术策略
要点：
创伤性血肿必须在神经功能恶化之前清除，不论初始GCS评分的多少；
开颅手术的目的是达到充分减压；
若血肿被确定为昏迷的原因，脑外伤患者到急诊后应立即手术；
去骨瓣减压术可以有效控制颅内压，但在改善预后方面存在不确定性。
脑外伤患者常见硬膜外血肿（EDH）、硬膜下血肿（SDH）、脑挫伤、脑内血肿（ICH）等，当这些病变大到足以引起对大脑的占位效应时，最常用的处理方式是血肿或挫伤灶清除；清除血肿的手术应尽快进行。若血肿被确定为昏迷的原因，这些患者到急诊后应立即手术。在院患者因迟发或进展性的血肿引起神志退步的，需尽快手术清除血肿，以防止进一步的神经功能恶化，手术要求充分减压；试图对固态的血肿进行钻孔引流是无效的。目前已有一些基于循证依据的手术方面的指南，但在这方面缺乏高质量的随机对照研究，限制了其推荐的级别。在一般情况下，颅内压增高的CT证据，如中线移位≥5毫米和/或基底池受压或消失是有占位效应的创伤性病变是否需要手术的指证。即使患者的GCS评分较高，但是血肿扩大或者其周围脑组织的水肿有可能造成神经功能恶化时，应尽早清除血肿。后颅窝病变的手术干预应当更积极。
近年来越来越多的学者向于进行大骨瓣去除的减压性颅骨去除术（DC）。有时去除骨瓣的原因是由于血肿清除后发生了广泛性脑水肿，另一些情况下，术者会考虑到即将出现的广泛脑水肿，先发制人的进行去除骨瓣。还有些情况下，如果颅内压开始上升，起初保守治疗的患者会被行去骨瓣减压术。最近的一项研究显示对药物难以控制的颅内压增高以及弥漫性脑损伤患者，进行去骨瓣减压术的临床疗效提出质疑，随机对照的DECRA试验表明，虽然接受去骨瓣减压术可以有效降低患者ICP，但是其六个月后的神经功能结局较保守治疗组更糟。然而，有批评认为这项试验的两组基线不一致、对照组的药物治疗存在差异、手术组的高交叉率、随访时间过短（六个月），研究结论颇受争议；重型颅脑外伤是否应用去骨瓣减压术目前仍然是一个争论的热点。
颅骨凹陷性骨折，如果其凹陷的深度大于相邻颅骨的内板，特别是骨折位于影响容貌的重要部位如额部时，通常需要进行整复手术。开放性骨折最好进行外科治疗以预防感染，但在特定情况下可以尝试非手术治疗，这些情况包括硬膜撕裂、存在严重污染或感染的证据、或损伤额窦。一般情况下，跨矢状窦的颅骨凹陷骨折因为存在高风险的不可控制的出血，不建议手术。
营养支持
要点：
一旦患者血液流动稳定，营养支持应尽早开始，理想的情况是在受伤的24-48小时之内开始；
患者情况允许时，建议首选肠内营养；
首选幽门后喂养方法，因为这种喂养方式可以降低肺炎发生率；
应在损伤后7天内建立全热卡的营养支持。
脑外伤患者在损伤后1周至数月表现出高代谢和高分解代谢状态。营养支持应尽早开始，通常只要患者血流动力学稳定，没有明显的胃肠道问题即可开始。研究表明早期的营养支持可以降低感染和死亡率，对“早期”的最常用的定义，是损伤后24-48小时内，这一定义已被一些指南采纳。美国脑外伤基金会制定的指南中建议在损伤后7天内建立全热卡营养支持，这一建议可作为补充。
在考虑营养支持时，建议使用肠内营养；如果肠外营养的使用不可避免，必须频繁监测血糖以确保正常。最近的一项荟萃分析指出幽门后喂养与肺炎发生率显著降低相关，分析也同样显示幽门后置管饲养的患者死亡率和机械通气时间有下降的趋势。
气管切开
要点：
如脑外伤患者持续意识不清，就应当考虑气管切开，有利于减少机械通气时间，并减少肺部感染及呼吸机相关性肺损伤的风险；
气管切开的相对禁忌症：颅内高压、血流动力学不稳定、严重的呼吸衰竭；所有的颅脑外伤患者，若预期短期不能获得意识改善，应在伤后8天内尽早行气管切开术
ICU内的机械通气应当作为重型颅脑外伤（3-8分）患者伤后治疗过程的重要组成部分。如果这类患者的意识状态持续低下，就应当行气管切开术，以保证患者的呼吸道通畅，使患者易于脱机，并且可以减少肺部感染和呼吸机相关性肺损伤的风险。气管切开术没有绝对的禁忌症；相对的禁忌症包括颅内高压、血流动力学不稳定，以及严重的呼吸衰竭且要求较高的氧分压（>50%）和呼吸末正压通气（>10cmH2O）的患者。
对于需较长时间使用机械通气的患者，行气管切开术，有利于减少对口咽的刺激，方便吸痰护理，同时也可以促进早期脱机。美国外科医师协会质量控制机构的一项最新前展性配对研究表明，气管切开可以缩短重型颅脑外伤患者的住院时间。这项观察性研究表明早期（8天之内）行气管切开术与延迟（大于8天）行气管切开术相比，在缩短机械通气时间、ICU住院日以及总住院日等方面具有统计学意义。这项研究同样也表明早期气切与较低的肺部感染、深静脉血栓形成及褥疮的风险相关。
二次手术的时机
要点：
对于颅内高压尚未控制的患者，应当考虑尽可能延迟其它部位非颅脑手术；
对于需要骨科手术的脑外伤患者，至少要在颅内压稳定后24～48小时进行；
应避免腹腔镜手术；
全麻过程中应密切监测各项生命体征数据避免高ICP、低血压、缺氧及高、低碳酸血症；
重型颅脑外伤首选静脉全麻；
高颅压患者应避免局麻。
对于重型颅脑外伤，尚未有大型前瞻性的研究告诉我们颅脑以外合并伤的手术最佳时机；各学科之间的密切沟通是决定最佳手术时机的关键。
为了避免脑二次损伤，麻醉过程中应当密切监测以避免低血压、缺氧、及高、低碳酸血症。单次的低血压即可使死亡率翻倍，低血压合并缺氧死亡率高达75%。如ICP监测中，需保持CPP≥60mmHg。由于吸入麻醉对ICP有不利的影响，优先选择静脉麻醉；颅内压高压患者禁用局麻。
骨科手术的时机选择（主要是长管骨手术）似乎对重型颅脑外伤患者的预后并没有影响，因此有如下列规定。在病情初步稳定的基础上，赞成在损伤控制的理念下，先行骨外固定，二期再次手术。这样做在某种程度上使“神经系统二次打击现象”最小化，这一现象往往由炎症反应，低血压，缺氧、高/低碳酸血症和颅高压等诱发，而上述诱因是骨科手术非常常见的合并症。脊柱骨折-脱位手术时机的选择决定于脊柱稳定性是否遭受破坏和脊髓损伤是否需紧急脊髓减压。
对于顽固性颅高压的患者，除非危及生命，不建议合并伤的手术。有剖腹手术或开剖胸手术指征即应执行，同样应遵循损伤控制总原则，避免二次脑损伤。腹腔镜检查，特别是早期一般应避免，因为它引起腹腔压力的同时也引起高碳酸血症。当然，高碳酸血症对神经功能的远期预后的不良影响尚有争议。一旦患者病情稳定，ICU的常规手术操作，例如气管切开术和经皮内镜胃造口术可以执行。
药物预防静脉血栓的时机
要点：
脑外伤患者是静脉血栓栓塞（VTE）高危人群，比例高达20-30%；
大多数TBI患者应在72小时后考虑静脉血栓栓塞预防，对颅内出血风险低并且多次复查CT提示颅内情况稳定的患者实施早期药物血栓预防（<72小时）似乎是安全的；
因进展性颅内出血而不能行药物预防的高危患者，或者那些脑外伤合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折的患者，应考虑预防性放置下腔静脉（IVC）滤器。
TBI患者是静脉血栓栓塞（VTE）高危人群，即使是有些患者采用了非药物的预防方法，静脉血栓比例仍高达20-30%。尽管有如此高的风险，医生们通常宁愿接受静脉血栓栓塞事件的风险增高，也不愿接受TBI继发的颅内出血潜在的可能性增加，从而错误的推延药物静脉血栓栓塞预防。决定何时启动药物预防的挑战在于确定颅内出血进展的风险已经足够低。有证据表明：受伤后推延预防静脉血栓栓塞时间>4天将大幅增加栓塞的风险，所以平衡这些风险是至关重要的。有一种方法是头颅CT确保脑损伤已经稳定再开始预防。在几项研究中，药物预防推延到伤后24-72小时复查头颅CT结果较前稳定时。此时，预防使用低分子量肝素（LMWH）似乎是安全的（译者注：因为可以快速使用鱼精蛋白中和）。对于那些接受了血肿清除术的患者，建议等头部CT结果稳定之后再开始预防。
为了客观评估进展风险并指导预防用药的时机，Berne（伯恩）等人研究出Berne-Norwood改良标准（表3）。根据此标准，伤后24小时头颅CT结果稳定（也就是没有改变），然后医生开始预防，这似乎是安全的；达到中度风险的标准或24小时内病情进展，预防用药应推延至72小时后；如果72小时后头部CT结果稳定，那么药物预防导致出血进展的风险可能较低。管理高度风险的患者可能是最具挑战性的，因为很多这样的患者被排除在观察性研究之外，制定策略难以有数据参考。
表3. 改良Berne-Norwood标准。
可回收的下腔静脉滤网特别适用于VTE极高危人群（如合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折患者），当血栓风险降低后再取出滤网。同时，若下肢血管超声检查发现深静脉血栓，可考虑放置下腔静脉滤网。一些中心对于ICP监测的患者以及开颅的患者，只要CT片提示颅内情况稳定，即开始使用低分子肝素，尽管这一方法仍未被研究证实可靠。
儿童颅脑创伤的管理
要点：
转运颅脑创伤患儿至小儿创伤救治中心可有效降低患儿致残率和死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至有能力救治儿童患者的成人创伤救治中心。
小儿颅脑创伤救治方案应必须结合适应其年龄的生理学特点。
小儿颅脑创伤各方面的救治从院前到入院后都应贯彻最优化治疗。转运颅脑创伤患儿至小儿颅脑创伤救治中心可以降低患儿致残率及死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至有经验的成人创伤救治中心。对收治儿童的成人颅脑创伤救治中心而言，建议建立一套完整的儿童TBI救治流程。院前和院内的的任何环节都需要预防缺氧和低血压，因为不同年龄的儿童有不同的血压及机械通气参数，所以按照年龄来设定参数非常重要。
小儿颅脑创伤方面设计合理的对照研究数据非常有限。“婴幼儿、儿童及青少年的急性重型颅脑创伤医疗指南”旨在综合回顾关于小儿颅脑创伤诊治的各方面文献数据。这个指南在2012年更新，提供了基于目前已有研究下关于小儿颅脑创伤方面详细的诊疗方案。
不同年龄在血压方面的生理数据不同，颅内高压的分层管理及上文提到的手术管理策略同样适用于儿童。
老年颅脑创伤的管理
要点：
既往的认知功能、听力或视力障碍可使存在颅脑创伤的老年患者的神经病学评估复杂化，从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要；
抗凝剂药及抗血小板药物可加剧颅脑创伤的严重性，拮抗这些药物的药效（如果可行的话），是一个重要的早期管理的目标；
高龄与脑创伤后更高的死亡率、更差的预后相关，然而，单纯的年龄因素，不应被当做影响治疗决策的合理原因。
从患者或家属处收集资料非常有用，既往疾病可严重影响高龄颅脑创伤的患者。另外，老年患者常用的一些药物（如抗凝剂及抗血小板药物），会加重病情或影响评估。随着越来越多新型抗凝剂的使用（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等），拮抗的方法也在不断的变化。有人报道了一系列案例，成功的利用氨甲苯酸和八因子旁路活性抑制剂（FEIBA）来逆转达比加群（有或无血透），用凝血酶原复合物（PCC）成功拮抗达利伐沙班/阿哌沙班。
建议每个中心结合自身的专长建立迅速逆转抗凝剂的方案。有关老年人抗凝拮抗方面的更多信息，请参阅ACS TQIP老年颅脑创伤（TBI）管理指南。
老年颅脑创伤（TBI）患者之前存在的痴呆，认知能力下降，或听力、视觉的缺失，通常使神经系统的评估复杂化。从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要，这些既往的疾病状态可以做为参考的基线。诊断评估患者处于何种水平是十分重要的。一项研究发现，在老年人轻型脑损伤患者中，14%的患者头部CT上可发现脑损伤的证据，其中有20%的患者需要手术干预。因此，美国急诊医师推荐所有年龄≥65岁的轻型颅脑外伤的患者需行头颅CT。
关于老年患者因颅脑外伤（TBI）产生颅高压的紧急处理的证据尚不足，但有证据表明，颅内的空间因年龄增大而增大，这一点使颅内压（ICP）相对较低，带来的是颅内灌注压（CPP）偏高。此外，众所周知，大脑自动调整能力和压力反应指数随年龄的增长而下降，既往罹患疾病和长期服用药物在老年TBI患者中十分常见，而这些可使诊治复杂化。关于老年患者最理想脑灌注压（CPP）阈值，尚缺乏基于研究证据的推荐（译者注：欧洲推荐70-90mmHg）。
显而易见，随着年龄的增加，颅脑创伤的后遗症和死亡率均会增加。所有类型的颅脑外伤都如此，而GCS＜9分的患者更是如此。尽管多数预后不良，仍有30%的老年重型颅脑外伤患者可以存活。颅脑外伤后医疗护理的积极性极大地影响着转归，可能的原因是，不同地区条件和文化背景影响了患者所能接受的治疗，其中很多死亡的发生是因为在家属在早期就作出撤除生命支持治疗的决定。当前，由于缺少足够的预后评判工具，很难对患者作出定论，将来是否可能得到真正意义上的康复。不要武断的以年龄作为决定是否姑息治疗的门槛，而是要围绕患者的伤情，既往疾病的严重程度，并尊重患者伤前的愿望这几个方面，详细与家人和上级医生讨论再作出决策。
结局的预判及生命支持的撤离
要点：
严重脑外伤患者应该在伤后72小时接受全面的治疗；
不能把年龄作为单一考虑的原因而做出有限治疗的决定；
对不同患者使用预后评估模型时一定要慎重，特别是需要做出姑息治疗决定的时候；
强烈建议各医院依据国家认可的标准制定脑死亡诊断流程。
重型颅脑外伤患者，其定义是指受到严重的颅脑外伤、同时具有死亡和长期重残高度风险的患者。该类患者入院后必须尽快制定出相应的治疗方案，有些医生建议对那些入院后患者GCS评分、瞳孔反射、年龄、及神经影像学表现等参数评估后认为的预后极差、康复无望的患者考虑姑息性治疗。已经有人开发了适用于不同人群的数学模型，这些模型可以推算出患者的整体发展趋势以预测预后。目前普遍获得认可的有IMPACT和CRASHT BI两个预后评判系统。临床医生对每一位患者进行预后评判时仍应保持慎重，因为这些系统的建立是源于针对特定患者群体的研究、通过统计学检验和设计而成，医生们总会过分相信系统评判的准确性，而忽视了对系统内存在的其可信区间及内在变量的不确定性。
不同的研究覆盖了不同的神经重症病症，包括自发性颅内出血、心跳骤停后的全脑缺血、以及重度颅脑外伤等，这些研究发现早期自身原因导致姑息治疗（比如“尊严死”签署者或家属签字停药的患者），与更差的预后有关，这一结果与疾病本身特征无关。另外有研究发现颅脑外伤患者超早期对其长期预后做出精准评判常常很难做到（尤其在损伤后第一个24小时）。所以上述研究结果让人们越来越关注一个现象，即那些没有得到积极治疗的患者预后恶劣，其实是一种“自我实现预言”。
考虑到以上情形，一致倡导在损伤后72小时内所有重型颅脑外伤患者应该接受全方位积极治疗，尽管给出的这个时间窗有些武断，但它给出了一个能对早期干预的有效性，及其存活可能性作出评判的最短期限，那些出现脑死亡或事先家属声明放弃的情形不在此列；而了解神经功能恢复的预后，则需要更长的治疗与观察期。孤立的考虑年龄因素，不应该作为姑息治疗的正当理由。
州法律对脑死亡的临床实施标准有最终的决定权，然而临床脑死亡标准既然已经确定，就应该在临床中得到实施。特别要强调的是，诊断为脑死亡的患者都具有出对中枢性疼痛刺激无反应、脑干反射缺失、无自主呼吸等表现，除了这些确证试验外，同时也需要进行一些其他临床检查，如脑电图或脑血流评估等，除非没有此类相关检查条件。最后强烈建议医院根据全国统一标准的制定脑死亡诊断流程。
脑外伤的预后评估与质量改进
要点：
预后评估是衡量脑外伤患者医疗质量的必要部分；
在6个月时间点，推荐使用GOS-E对脑外伤患者进行标准化预后评估。
脑外伤可以导致长期的功能、生理、情感认知和社交圈子的变化。当前使用的评估方法各有优劣，几乎没有一个评估方法能覆盖所有的病情严重程度。目前，格拉斯哥预后评分（GOS）或其扩展版本（GOS-E）被用于全面评估脑外伤患者的预后。的确，GOS/GOS-E可用于长期预后评估，但它并不适用于刚出院/迁出ICU的患者，尤其是那些入住ICU的重型颅脑创伤患者，他们从重症监护室出院时情况较差，但往往数周或者数月后逐渐改善。上述远期预后的评估可进一步加强临床证据，来帮助我们决定在患者伤后第一天时怎么做最好。
脑外伤可能在数月甚至是数年内得到改善，但是，其中也有少部分患者会随时间恶化，对于所有的脑外伤患者，目前都推荐在损伤后6个月使用GOS-E进行标准化预后评估。6个月时间点的标准化评估，既能保证临床实施可行性，又能预测长期治疗的临床结果。类似于IMPACT和CRASH这样的脑外伤预测模型基于大型系列临床研究（>8000名患者）建立并发展，它能提供个体化的风险评估，并为临床预后的预期提供基准。这些模型能同时对死亡率或是治疗结果提供预测。IMPACT模型已在多个研究中得到论证，目前，越来越多的创伤中心将其作为治疗基准。在脑外伤中，许多过程指标应定期对其监测。例如：ICP监测、深静脉血栓预防、营养状况、气管切开情况、撤去生命支持的时间，创伤后6个月治疗结果评估。其他的一些过程指标，比如呼吸机相关性肺炎（VAP），可能不适合用于严重脑外伤的评估，因为这是感染本身就是高危因素。其他诸如护理质量、患者满意度调查等，也可能由于脑外伤患者的认知和行为问题，并不适用于监测。
专家小组（略）
颅内高压的治疗和目标来源于美国国立卫生研究院国家神经疾病和中风研究所的资助的（基金号NS062778， 5U10NS059032， U01NS056975） ProTECT III临床试验协定，该协定报告已在38所医院应用于神经外科突发事件的处置。协定由ProTECT III临床标准化团队（G. Manley， B. Aarabi， O. Harris， C. Hemphill， P. LeRoux， L. Merck， R. Narayan， D. Okonkwo， J. Pascual， J. Salomone， W. Schwab， A. Valadka， D. Wright）创立。该协定基于脑外伤治疗指南并凝练了众多治疗共识。我们同时感谢美国神经外科医师学会创伤和急救护理组成员（G.M.， D.A.， O.H.， M.H.， D.O.， P.T.， S.T.， J.U.， A.V.），神经重症监护学会成员（J.C.H.， C.R.）和美国大学急诊医学部成员（D.W）的参与。该书内容完全由作者负责，并不代表美国国立卫生研究院或其他单位的官方观点。
ACS TQIP治疗指南的编写目的是为卫生专业人员针对创伤患者提供以证据为基础的建议。治疗指南不包括所有的潜在预防选择、诊断和治疗，不能替代临床判断和经验。所有的治疗决定必须基于专业人员的独立判断和患者的临床表现。ACS不承担任何因使用本指南内容而导致的直接、间接、特殊、偶然损害赔偿。ACS可能随时修改TQIP治疗指南，且不另行通知。
中文翻译小组
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